O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) decidiu que a negativa de cobertura de cirurgia cardíaca pelo método TAVI, indicada para paciente idoso com estenose aórtica grave, foi abusiva. A sentença foi proferida pela 1ª Vara Cível da Regional da Barra da Tijuca e confirmou a liminar que já havia determinado a realização do procedimento.
O beneficiário, de 80 anos, relatou que necessitava com urgência da cirurgia, prescrita por cardiologista intervencionista, devido ao risco elevado de mortalidade. Apesar do pedido administrativo junto à operadora, a cobertura foi negada sob alegação de que o procedimento não atendia às Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), previstas na Resolução Normativa nº 465/2021.
Na contestação, a operadora sustentou que o contrato só previa cobertura para os casos listados no rol da ANS, e que, no caso do autor, não havia sido cumprida a exigência do chamado “Heart Team”, equipe multidisciplinar indicada pela normativa. A defesa ainda argumentou inexistência de dano moral.
A juíza, entretanto, destacou que a Lei nº 14.454/2022 alterou a disciplina do rol da ANS, estabelecendo que ele funciona como referência básica, e não como limite absoluto. A magistrada também aplicou a Súmula 211 do TJRJ, segundo a qual, em caso de divergência entre o plano e o médico, a escolha do tratamento cabe ao profissional de saúde. Constatada a necessidade do procedimento e a recusa injustificada, a decisão reconheceu a falha na prestação do serviço.
Além de confirmar a obrigação de custear a cirurgia, o TJRJ condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil, corrigidos e acrescidos de juros. Para a magistrada, a recusa agravou a angústia do paciente diante de quadro grave, justificando a reparação.
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